Pour mieux comprendre, l'esprit des équipe de néonatologie, leur culture, je me suis penchée sur leur histoire, l'histoire des soins aux nouveaux nés et la place donnée à l'allaitement et aux parents.
Un peu d'histoire.
Jusqu’au XVIIIème siècle, les soins aux enfants ont été laissés à la communauté des femmes. Puis « La médecine néonatale est intégrée à l’art obstétrical, les accoucheurs conservent le privilège de la surveillance des nouveau-nés jusqu’à la seconde moitié du XXème siècle. » . On trouve dans les écrits de ces médecins, des préoccupations médicales autour de la technicité, des réflexions scientifiques et des statistiques. Le lien mère enfant est alors rarement évoqué.
La néonatologie, branche de la pédiatrie, se construit réellement à partir de 1950, avec l’apparition des méthodes modernes de traitement, de ventilation assistée, de perfusion, d’alimentation parentérale, les prélèvements biologiques dont la micro-méthode… C’est avec le développement de ces techniques modernes, que la néonatologie va pouvoir prendre son essor, la réanimation et la chirurgie néonatale vont aussi se développer.
Les incubateurs sont inventés à la fin du XIX siècle par le Dr Etienne Stéphane Tarnier
(1828-1897) puis progressivement améliorés par différents médecins.
On peut observer cette même évolution de la spécialité, à Lyon, ma région d’origine. En effet c’est à partir de 1750 que les pathologies de l’enfant et des nouveau-nés intéressent la médecine Lyonnaise. Avec les balbutiements de cette spécialité, les enfants sont regroupés dans de grandes salles communes sans isolement et avec un personnel réduit, n’assurant que les soins élémentaires de propreté et d’élevage.
Puis, il faut attendre 1920, et M. Péhu qui sut faire admettre que le nouveau-né et le nourrisson étaient des êtres à part, méritant étude et soins spéciaux. Enfin, en 1962 M. Jeune ouvre à l’Hôpital Debrousse, le premier service de prématurés, qui deviendra plus tard, service de prématurés et des pathologies néonatales.
Un second service de néonatologie, est ouvert en 1974 à l’hôpital Edouard Herriot par surélévation du pavillon K, pavillon d’obstétrique.
Donc à Lyon comme ailleurs, les techniques de prise en charge médicale et de réanimation des nouveau-nés, vont progresser et se techniciser très rapidement, nécessitant une formation spécifique des équipes soignantes travaillant dans ces services. Plusieurs ouvrages dédiés uniquement aux soins infirmiers en néonatologie vont être publiés, très précis sur les pathologies, les surveillances et les traitements ils abordent la relation parents-enfant de façon très rapide, seule quelques pages y sont consacrées.
Enfin, j’ai pu recueillir le témoignage, d’anciennes auxiliaire de puériculture, qui racontent : « dans les années 70, des bébés pouvaient être rendus à leurs parents après deux mois d’hospitalisation, par-dessus le comptoir, sans que les mères ne s’en soient jamais occupées. »
« Plus tard, dans les années 80, à la construction du service un couloir des visites a été créé, c’était novateur… les mères devaient s’inscrire sur un tableau pour organiser leur temps de présence dans le service. »
L’histoire de cette spécialité et ces quelques exemples montrent comment la technicité a pris le pas sur le relationnel et l’importance accordée aux savoirs médicaux et techniques. Il ne faut pas oublier que de ces savoirs développés depuis 70 ans, dépend la survie de nombreux nouveau-nés. Il s’agissait avant tout de les protéger, notamment des infections. L’évolution de cette spécialité a été très rapide, la médecine néonatale a connu depuis les années cinquante des évolutions et des avancées techniques et scientifiques remarquables, repoussant toujours plus loin les limites du possible. Ce qui explique peut-être, qu’équipes médicales et paramédicales, se soient concentrées sur la technique plus que sur les soins relationnels.
Depuis 2000 développements et découvertes ralentissent, les techniques sont mieux maitrisées permettant aux professionnels de néonatologie de se pencher sur l’enfant et son bien-être, de s’ouvrir aux parents, de penser l’enfant comme un sujet de soin.
L’arrivée des soins de développement un véritable changement de culture.
Depuis quelques années de nombreuses unités néonatales dans le monde ont adopté la philosophie des soins de développement. Ils constituent une nouvelle approche des soins individualisés, s’inscrivant dans un courant humaniste, considérant le nouveau-né et sa famille comme étant au cœur de l’expérience vécue dans une unité néonatale.
Ces soins sont basés sur le travail et les réflexions de TB Brazelton, pédiatre américain né en 1918 qui s’intéresse très tôt au développement des nouveau-nés. Professeur de pédiatrie à Harvard, il dirige l’unité de développement de l’enfant à l’hôpital d’enfants de Boston. Puis, en 1990, son élève Heidelise Als met au point le programme NIDCAP (programme néonatal individualisé d’évaluation et de soins de développement).
Ce programme s’implante rapidement dans le monde, d’abord aux USA, il est enseigné à l’Université du Colorado (Denver, USA) mais aussi en Europe du nord.
En France, c’est le CHU de Brest qui a été le premier à mettre en pratique ces soins dès la fin des années 90 et a obtenu la certification pour l’ensemble de son unité de néonatologie en juin 2000, puis est devenu centre de formation en 2004.
D’autres établissements français sont rentrés dans cette démarche comme les CHU de Toulouse, Montpellier, Valencienne, Caen, Strasbourg...
En parallèle, André Bullinger développe le concept des soins sensori-moteurs aux hôpitaux universitaires de Genève dès 1998. Il s’appuie principalement sur les travaux de Piaget et Ajuriaguerra pour développer ces concepts. (Les soins sensori-moteurs sont ensuite développés en Suisse et en France notamment dans la région lyonnaise (Saint Etienne, Villefranche, Lyon, Bourg en Bresse …).
Philosophie des soins de développement
La philosophie qui sous-tend ces soins représente le cœur de la réflexion lors de leur mise en place. Il en existe plusieurs définitions dont celle-ci : « Les soins de développement constituent une philosophie qui teinte l’élaboration et la direction des soins à prodiguer à un nouveau-né malade ou prématuré et à sa famille. »
Philosophie du NIDCAP
Ces soins sont basés sur une véritable philosophie, considérant que l’enfant est le véritable acteur de son développement, que l’évaluation de ses compétences permet d’adapter son environnement et ses soins, en intégrant les parents comme acteurs essentiels.
Philosophie des soins sensori-moteurs
Cette philosophie est résumée par cette phrase d’A. Bullinger :
« La plus grosse partie du travail éducatif n’est pas d’apprendre quelque chose à l’enfant, mais de lui offrir les moyens de sa régulation tonique pour qu’il puisse être actif dans son milieu. Dans cette perspective un environnement stable, prédictif est essentiel. Les thérapeutes doivent constituer une ressource de régulation plutôt qu’une source de savoirs. »
Il y a donc une grande proximité de ces deux philosophies qui considèrent l’enfant comme acteur principal de son développement et cherchent à s’appuyer au maximum sur les parents pour lui fournir un environnement propice à un bon développement.
Ce retour sur l’histoire et l’évolution des services de néonatologie, permet de comprendre comment pendant 50 ans de 1950 à 2000, les prématurés ont été considérés comme « insuffisants, incapables », la science et la technicité étant le seul moyen de combler ses insuffisances. Puis à partir de 2000, sont mis en évidence ses compétences ainsi que celles des parents. Cette histoire imprègne la culture et le regard des soignants. Cependant pour accompagner et promouvoir l’allaitement il est indispensable d’avoir notion et conscience des compétences et des besoins des prématurés et de leur mère. C’est pourquoi je pense indispensable de développer en parallèle dans les services, la mise en place des soins de développement et une politique de soutien et d’accompagnement de l’allaitement maternel.